Con la legge 15 marzo 2010, n. 38, l’Italia ha sancito il diritto di ogni cittadino di accesso alle cure palliati- ve e alla terapia del dolore. La terapia del dolore è definita come “L’insieme di interventi diagnostici e terapeuti- ci volti a individuare e applicare alle forme morbose croniche idonee e appropriate terapie farmacologiche, chirurgiche, strumentali, psicologiche e riabilitative, tra loro variamente in- tegrate, allo scopo di elaborare idonei percorsi diagnostico-terapeutici per la soppressione e il controllo del do- lore”. Come si inserisce l’agopuntura (e l’elettro-agopuntura) nella terapia del dolore?

1) È una medicina tradizionale e com- plementare – quindi un atto medi- co – che presuppone un intervento diagnostico, compreso quello di esclusione, e un intervento tera- peutico (Agopuntura). Per quanto nella Medicina basata sulle evi- denze (Evidence-Based Medicine) spesso tali trattamenti hanno un basso grado di raccomandazione, ciò che fa la differenza per chi pra- tica l’agopuntura, da anni, è la com- petenza clinica individuale.

2. 2)  È un approccio olistico al paziente, che coinvolge soma e psiche.
3. 3)  In letteratura scientifica, molti sono gli articoli che ne caldeggiano l’uti- lizzo in quanto ha mostrato, tra l’al- tro, di poter ridurre la necessità di assunzione di farmaci antidolorifici.

STIMOLAZIONE ELETTRICA

L’integrazione dell’Agopuntura con la stimolazione elettrica degli aghi (elettro-agopuntura) è praticata da decenni non solo per la terapia del dolore ma anche per la induzione di analgesia per interventi chirurgici (Fig. 1). I più comuni apparecchi elettro-

stimolatori per agopuntura utilizza- no una corrente elettrica con forma d’onda simile a quella utilizzata per la TENS (Stimolazione Elettrica Nervosa Transcutanea), un’onda quadra bifa- sica modificata nella fase negativa in quanto non quadrata ma triangolare (onda cinese) (Figg. 2 e 3).

Questo accorgimento rende più diffi- coltoso l’adattamento del nervo alla corrente, permettendo tempi più lun- ghi perché il nervo possa adattarsi a non percepire più la corrente anche alla massima erogazione di intensità dell’elettrostimolatore, inducendo così analgesie pi ù efficaci.

Il range di frequenze più utilizzate vanno da 1 a 100 Hz. Si sapeva da tempo che le basse frequenze (da 2 a 20 Hz) inducevano analgesia in tempi più lunghi ma più duraturi e che alte frequenze (80-100 Hz) inducono anal- gesie più veloci ma meno durature.

CONTRO IL DOLORE CRONICO

Oggi si conferma che l’elettro-agopun- tura allevia il dolore infiammatorio cronico sia nella componente senso- riale che nella componente affettiva, e inibisce il dolore infiammatorio e neu- ropatico in modo più efficace a 2-10 Hz che a 100 Hz. Sembrerebbe che nel dolore acuto e in quello cronico siano rispettivamente interessati recettori oppioidi diversi e che il coinvolgimen- to differenziale di questi recettori po- trebbe essere dovuto a cambiamenti nella sensibilità dei recettori durante il dolore persistente.

Per questo articolo ho tratto spunto da un’unica pubblicazione, una revisione che sintetizza 206 citazioni bibliogra- fiche per fornire un quadro generale di come l’elettro-agopuntura allevia il dolore attraverso meccanismi periferi- ci e centrali del corpo e per dimostrare che un certo numero di sostanze chi- miche bioattive sono coinvolte nell’i- nibizione del dolore. Benché datata (2014), è di pubblica consultazione e fa comprendere come siano vari e complessi i meccanismi coinvolti.

IL BLOCCO DEL DOLORE

La pubblicazione sintetizza che l’elet- tro-agopuntura esplica la sua azione di blocco del dolore attivando una varietà di sostanze chimiche bioat- tive attraverso Meccanismi periferi- ci, Meccanismi spinali e Meccanismi

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sovra-spinali. L’effetto e i meccanismi dell’agopuntura e della elettro-ago- puntura sul dolore persistente sono stati studiati utilizzando modelli ani- mali e studiando su questi il dolore da infiammazione provocata, ma anche il dolore neuropatico, viscerale e quello correlato al cancro. L’elettro-agopun- tura ha indotto nella sede infiammata il rilascio di oppioidi endogeni da lin- fociti, monociti/macrofagi e granulo- citi; gli oppioidi, a loro volta, hanno attivato i recettori sulle terminazioni nervose periferiche per sopprimere la nocicezione, desensibilizzando i noci- cettori periferici e riducendo le citochi- ne proinfiammatorie sia a livello periferico che nel midollo spinale.

MECCANISMI PERIFERICI

A livello periferico, l’elettro-agopuntu- ra attiva le fibre nervose simpatiche e queste farebbero aumentare l’oppioi- de endogeno nel sito infiammatorio, con inibizione del dolore. Gli oppioidi periferici, pertanto, sembra svolgano un ruolo centrale nell’inibizione del dolore. Inoltre, l’elettro-agopuntura potrebbe diminuire la COX-2, abbas- sando così i livelli di PGE2 e alleviando il dolore. Oltre agli oppioidi, sembrano essere coinvolti anche citochine, can- nabinoidi, Prostaglandine, CRF, Adeno- sina, Serotonina, il fattore di crescita nervoso (NGF) e Bradichinina.

MECCANISMI SPINALI

L’elettro-agopuntura sembra inter- rompa la trasmissione di input nocivi a livello spinale con il coinvolgimento di oppioidi spinali, serotonina, nore- pinefrina, glutammato, cellule gliali/ citochine e molecole segnale. Inibi- sce l’attivazione delle cellule gliali spinali e diminuisce le citochine pro- infiammatorie IL-1β, IL-6 e TNF-α nel

midollo spinale per alleviare il dolore. Alcuni studi dimostrano che l’elettro- agopuntura inibisce la trasmissione di messaggi nocivi a livello spinale smorzando le attività dei recettori del glutammato. Studi hanno mostrato il coinvolgimento della serotonina e della norepinefrina nell’inibizione del dolore. L’elettro-agopuntura ha atti- vato i neuroni del nucleo raphe ma- gnus (NRM) contenenti serotonina e i neuroni del locus coeruleus contenenti norepinefrina, che proiettano al mi- dollo spinale. È stato osservato che la serotonina spinale, la norepinefrina e gli oppioidi lavorano di concerto nell’a- zione dell’elettro-agopuntura ma i meccanismi della loro interazione non sono ancora chiari.

MECCANISMI SOPRASPINALI

Nei meccanismi sopraspinali, molti nuclei, tra cui il nucleo raphe magnus, il PAG, il locus coeruleus, l’arcuato, l’area preottica, il nucleo submedio, l’habenulare, l’accumbens, il cauda- to, l’area settale e l’amigdala, sono coinvolti nell’analgesia dell’agopun- tura. L’elettro-agopuntura inibisce la dimensione sensoriale del dolore, producendo un effetto antinocicettivo. Gli oppioidi attivano anche il sistema inibitorio discendente, i cui principali neurotrasmettitori sono la serotonina e la norepinefrina.

CONCLUSIONI

In sintesi, gli studi hanno dimostrato che nei corrispondenti modelli animali l’elettro-agopuntura ha alleviato signi- ficativamente il dolore infiammatorio, neuropatico, oncologico e viscerale. L’elettro-agopuntura induce gli oppioi- di endogeni a inibire il dolore e, se uti- lizzata in aggiunta alla terapia con op- pioidi, può ridurre i dosaggi necessari

Fig. 4: immagine esemplificativa tratta dal riferimento bibliografico

per il controllo del dolore. L’elettro- agopuntura induce il rilascio di 5-HT (serotonina) spinale e norepinefrina e il trattamento con elettro-agopuntura ha mostrato di poter aumentare l’ef- fetto degli inibitori della ricaptazione della serotonina, consentendo così di ridurre i farmaci per il controllo del do- lore. In uno studio, a pazienti è stata somministrata agopuntura/elettro- agopuntura in aggiunta all’inibito- re selettivo della ricaptazione della serotonina Paroxetina e solo dal 5,7 all’8,9% ha necessitato di un aumento del dosaggio, significativamente meno di quelli trattati con paroxetina da sola (22,9%). L’utilizzo di Etoricoxib in ag- giunta all’agopuntura ha dimostrato di essere più efficace dell’Etoricoxib con agopuntura fittizia o Etoricoxib da solo per il trattamento del dolore causato dall’osteoartrosi del ginocchio. L’agopuntura/elettro-agopuntura ha dimostrato la sua utilità nel tratta- mento del dolore cronico persistente e, in aggiunta alle diverse tipologie di terapie farmacologiche, permette un minor dosaggio di queste con meno effetti collaterali. ◼

RIFERIMENTI
Ruixin Zhang, Lixing Lao, Ke Ren, Brian M Berman. Mechanisms of acupun- cture-electroacupuncture on persistent pain. Review Anesthesiology.
2014 Feb;120(2):482-503.
doi: 10.1097/ALN.0000000000000101. PMID: 24322588 PMCID: PMC3947586 DOI: 10.1097/ALN.0000000000000101. Free PMC article.